پزشکی روان تنی
پزشکی روان تنی چیست؟
((برگردان محبوبه فرزانگان))
پزشکی روان تنی با تعاملات بین فرایندهای فیزیکی ، هیجانی و اجتماعی در به وجود آمدن بیماری ، طرز رفتار و مدارای بیمار با بیماری و حالات رنج ، سروکار دارد . روان تنی به این معنی است که بدن و روان دو وجه جدایی ناپذیر و ممزوج انسان هستند و تنها براساس این دلایل روش شناختی یا فهم بهتر آن ها متمایز شده اند . البته این مفهوم در یک رابطه ی علت و معلول ” خطی ” ، به این معنا که اختلالات هیجانی باعث اختلالات جسمی می شوند ، به کار برده نمی شود و می تواند ما را به سمت یک دوسویگی راهنمایی کند که بیماری ها هم با منشاء هیجانات و هم با منشاء جسمانی وجود دارند .
مثال : آسم
عوامل روان اجتماعی ممکن است در شروع حمله آسم وابسته به آلرژی موثر باشند و برعکس ناخوشی آسم یک کودک در یک خانواده می تواند روی آرامش کلا خانواده تاثیر بگذارد . برای مثال در چنین خانواده ای یک خواهر یا برادر ممکن است دچار بی اشتهایی عصبی شود تا بتواند توجه والدین را به خود جلب کند و یا مادر خانواده به دلیل استرس زیاد دچار بحران افسردگی شود .
مثال : زخم اثنی عشر
این بیماری تا ۲۰ سال قبل به عنوان نتیجه ی استرس و به عنوان ویژگی شخصیت های خاص از قبیل افراد منفعل و وابسته شناخته می شد . با کشف لیوباکترپیلوری ، یک تعریف جسمانی برای وقوع و مزمن شدن زخم اثنی عشر پیدا شد که با آنتی بیوتیک برطرف می شد . در حقیقت ۶۰% افراد بالای ۶۰سال هلیوباکترپیلوری مثبت دارند ، و از میان آنها فقط ۲۰% شان زخم اثنی عشر می گیرند که می تواند به علت یک عامل عفونی یا یک عامل روان اجتماعی باشد .
مثال : درد صورت
زن ۵۳ساله ای به مدت ۱۰ سال از درد صورت رنج می برد . این درد به دنبال مرگ پسرش بر اثر تصادفی که دچار زخم شدید صورت شده بود شروع شد و باق ماند . بنابراین در این جا سوگ باقی مانده است و دردش توسط پزشکان مختلف به عنوان درد عصب تری جمینوس ، سندرم کاستن Costen Syndrom ( سندرم مفصل مندیبولار ) یا مشکل انسدادی در فک تفسیر شده است . با در نظر گرفتن این موقعیت روان تنی |، ما به تشخیص یک اختلال تبدیلی می رسیم . این شرایط برآمده از تعارض پویش های نشانه هاست . یک ارتباط نزدیک و باورکردنی بین مرگ پسر و شروع درد وجود دارد و علاوه بر آن شباهت درد را با آسیب تصادف پسر نشان می دهد . دردها مانع مدارا با سوگ می شوند که نتیجه ی آن یک ” چرخش نادرست ” ست .
مثال ” بیماری عروق کرونر ( قلب )
خصلت های ارثی و اکتسابی و عوامل خطر ، فراخوان ها و عوامل نگهدارنده بر هم تاثیر می گذراند . خصلت های ارثی و اکتسابی و عوامل خطر : بیماری عروق کرونر در خانواده ، عوامل خطر قلبی / عروقی مثل سیگار کشیدن ، افزایش چربی خون ، فشار خون فراخوان ها : ترس از دست دادن شغل ، اختلاف شرکا با ظازردگی زیاد ، خستگی از زندگی عوامل
باقیمانده : فقدان حمایت اجتماعی ، افسردگی ثابت شده است که افسردگی یک عامل خطر غیروابسته برای افزایش سکته ی قلبی و افزایش مرگ و میر به دنبال سکته می باشد .
تعامل های روان تنی :
پژوهش عصب زیست شناختی می تواند روشی را که تجربه ی هیجانی و تجربیات وابسته در الگوهای عصبی ارائه شده اند را نشان دهد . تجربیات هیجانی بر تنظیم ژن اثر می گذارند . استفاده از پردازه های تصویری ، مثل پرتونگاری پوزیترونی ( PET ) یا پرتونگاری عملکردی مغناطیسی ( FMRI ) ، می تواند نشان دهد که چگونه روان درمانی اختلال عملکرد شبکه عصبی را اصلاح می کند . – پژوهش در دلبستگی ، اهمیت تجربیات اولیه برای سلامت بدن و هیجان فرد را تایید می کند . به طور نامعلومی ، دلبستگی های اولیه ی معیوب مشخص می کنند که آیا یک فرد می تواند در برابر استرس جدی مقاومت کند ( انعطاف پذیری ) یا اینکه بیمار می شود ( آسیب پذیری ) – روان ایمن عصب شناسی می تواند اثر فرآیندهای هیجانی بر سیستم عصبی ، ایمنی و غدد را ثابت کند و موجب بیماری های اتوایمیون مهم ، سرطان و بیماری عروق کرونر قلب شود . پژوهش ها نشان می دهد که چگونه رویه های روان درمانی در دسترس ، در طیف وسیعی از ناخوشی های هیجانی براساس معیارهای پزشکی شاهد مبنا ( EBM ) ، موفقیت درمانی قابل پیش بینی داشته است .
چه چیز ما را بیمار می کند ؟ چه چیز مارا سالم نگه می دارد ؟
– الگوی استرس : استرس سطحی از هموستاز Homeostasis یا آلوستاز Allostasis زستی تهدید کننده را مشخص می کند که می تواند هم به وسیله ی آسیب جسمانی و هم بار روانی ، ایجاد شود . پاسخ استرس یا واکنش استرس ، تلاش بدن است برای دوباره برقرار کردن هموستاز زیستی ، یا آلوستاز به معنی فرایندهای تغییر و تطابق در سطح عصب ، غدد و رفتار ، زمان که استرس تمام می شود ، فرآیندهای تطابق دوباره غیرفعال می شوند . هموستاز سطح نگهدارنده ای از تعادل را در یک چاچوب محدود ، مثل میزان اکسیژن در خون ، سطح PH و دمای بدن را مشخص می کند . آلوستاز ، حفظ تعدل را در محدوده ی وسع تری مثل ظرفیت مقاومت در برابر کشش زیاد مثل دوره های طولانی گوش بزنگی ، انزوا ، نوسانات زیاد درجه حرارت یا گرسنگی نشان می دهد . برنامه های مدارا با استرس بدن به طور ژنتیکی مشخص شده اند و می توانند به وسیله ی تجربیات آسیب زا و تجربه ی فقدان در اوایل کودکی مختل شوند . آزمایشات حیوانات : مطالعات تجربی حیوانات در بچه موش ها نشاد داد که جدا شدن ۱۵ روزه از مادر به عنوان عامل استرس زا باعث کاهش کاتکول آمین ها ، کاهش سات پروتئین ها ، کاهش فعالیت قلب و تنفس ، کاهش تشکیل ترشح هورمون های رشد ، تاخیر در بلوغ مغز ، اختلال خواب و به طور کلی افزایش فعالیت موتور ( استرس ) می شود . تماس بدنی و نوازش کردن بچه موش ها در روزهای اول تولد باعث تعدیل قابل توجه پاسخ استرس در زندگی شان می شود . محور کورتکس هیپوفیز – فوق کلیه و محور لوکوس ورولئوس – اپی نفرین ، جز ارکان مرکزی سیستم مدارا با استرس هستند . استرس و سیستم ایمنی : استرس هم می تواند باعث ارتقا و هم مهار سیستم ایمنی شود . موقعیت های استرس گذرا ، پاسخ ایمنی درون زاد را افزایش می دهد . رضایت روابط بین فردی ، نیک بودی جسمانی و کرامت انسانی ، باهث قوی شدن سیستم ایمنی می شود . استرس طولانی مت مثل از دست دادن شغل یا فرد نزدیک ، تصادق با عواقب طولانی مدت ، ناراحتی مزمن یا یک بیماری مزمن ، اثرات منفی هم روی ایمنی درون زاد و هم ایمنی اکتسابی دارد . استرس و بیماری : ثابت شده است که موقعیت های استرس هیجانی در به وجود آمدن و طرز رفتار بسیاری از بیماری ها موثرند . زیرا آنها وضعیت سیستم ایمنی را تغییر می دهند . تاثیر منفی استرس بر عفونت راه های هوایی ثابت شده است . همان طور که بر مولتیپل اسکلروز ، آسم ، آرتریت روماتوئید و آلرژی ها موثر است . استرسی که روزها و هفته های زیاد باقی بماند باعث بالا بردن فعالیت دائمی محور لوکوس کورولئوس – اپی نفرین و محور هیپوفیز – فوق کلیه شده و در ابتدا آسیب عملکردی و همچنین آسیب ساختاری به مغز ، سیستم قلبی عروقی و سیستم امینی می رساند . در اینجا هیپوکامپ، نقشی قاطع ایفا می کند . گران باری دراز مدت در این ناحیه باعث بی نظمی محور هیپوفیز – فوق کلیه و محدودیت شناختی می شود .
توصیه هایی برای مدارا با استرس :
– محدودیت های استرس جسمانی و هیجانی را بیاموزید و بپذیرید . – از استرس مزمن بپرهیزید . – سیستم دفاعی بدنتان را با تغذیه مناسب ، ورزش ، خواب کافی ارتقا دهید . – برای تاثیر بر پاسخ به استرس پاتوفیزیولوژیک از فنون آرامش استفاده کنید . – روابط بین فردی را به عنوان یک عامل مهم محافظتی در مقابله با واکنش های استرس زای زیاد ارتقا دهید .
سلامت زایی Salutogenesis :
کلمه ی ” بیماری زایی ” براساس این فرض است که سلامت ثروتی است که از دست رفته و می تواند دوباره به دست آید . لیکن سلامت سرمایه ای نیست که تحلیل رود . در پژوهش توسعه ی سلامت ( سلامت زایی ) ، آنتونوفسکی ، موقعیت هایی که فرد قادر است از نظر جسمانی هیجانی سالم بماند را در شرایط سخت زندگی از قبیل مرگ یکی از عزیزان ، تصادف یا بحران هیجانی برای دوباره به دست آوردن سلامت نشان داد . با آزمودن افراد باقیمانده از هولوکاست ، آنتونوفسکی به این نتیجه رسید که سلامت زایی به یک حس همبستگی وابسته است با رخدادهای پر استرس زندگی می تواند درک ، مدیریت و معنامند شود . حس همبستگی شامل :
– توانایی تجربه ی رخدادهای پراسترس به عنوان دریافتنی ( قابلیت درک )
– مدیریت این رخدادها ( قابل مدیریت )
– توانایی نسبت دادن حس و معنی به چنین استرس هایی ( معنامندی )
آنتونوفسکی حس همبستگی را یک منبع اساسی و محافظ زندگی در نظر می گیرد که در فرد در طی زندگی اش با مدارا و غلبه بر مشکلات رشد می یابد . فعال سازی منابع به مشخصات مثبت فرد ، توانایی ها و انگیزش بیمار در سازمان دادن زندگی اش و روابط بین فردی اش پیوند می خورد . برای مثال اگر رخدادهای آسیب زای اولیه یا جاری در خاطرات بیمار گزارش شده است ، دکتر می تواند به سرعت توجهش را روی منابعی که کمک به مدارای او با چنین رخدادهایی در گذشته یا کارهایی که می تواند در آینده برای مدارا با آن انجام دهد ، بیاورد . این سوال مطرح می شود که نه تنها ” چه چیزی تو را بیمار ساخته ؟ ” ، بلکه قبل از آن ” چه چیزی را الان برای مدارا با این موقعیت سخت ، کم داری تا بهتر شوی ؟ ” .
رفتارهای آموخته شده یا الگوهای تفکر :
آموختن از یک الگو : زمانی که والدین از مشکلات یا مسئولیت پذیری هایشان با دل درد یا سردرد میگرنی شانه خالی می کنند ، ممکن است کودک نیز بر اثر این تجربیات ، در مواجهه با تعارضات همین رویه را پیش بگیرد . این تجربه که یک خواهر یا برادر توجه بیشتری از والدین دریافت کند . همچنین یک تجربه ی مثبت با افرادی که علی رغم بیماری های جسمانی و هیجانی جدی ، بر زندگی شان تسلط یافته اند ممکن است برای فرد به عنوان یک محرک تلقی شود . برای اینکه مراحل سخت زندگی را در زندگی حرفه ای و خصوصی اش تاب بیاورد و با آن ها مدارا کند .
مثال : مهار هیجانات :
بسیاری از بیماران از جو خانواده آموخته اند که احساسات وتعارضاتشان را بیان نکنند . رنجش ، خشم ، ناامیدی و غمگینی بیان نشود یا حتی دیده نشود . عواطف ” درونی ” می شوند . آنها فرایندهای روان زیست شناختی وابسته را فعال می کنند ، که به موجب آن بیمار ظاهرا منفعل و کم حرف به نظر می رسد . لیکن واکنش های روان زیست شناختی منجر به فعال سازی محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – فوق کلیه با افزایش ترشح کورتیزون، مهار سیستم ایمنی و فعال سازی فرآیندهای وابسته به سیستم عصبی مرکزی می شود . مهار تجربه ی هیجانی و اجتناب اولیه از تعارضات ، یک آسودگی عملکردی زودگذر دارد ، ولی در طولانی مدت باعث بروز افسردگی و اضطراب ، شکایات جسمانی بدن یافته ی عضوی ( ارگانی ) و دردهای مزمن می شود .
تفکر :
در شناخت ، علاوه بر افکار هر روز ، فرض ها و اعتقادات بنیادی به خصوص راجع به خود و دنیا مهم هستند . هر فردی اعتقادات اساسی آشکاری دارد ، به اصطلاح الگوها . این الگوها در تجریات ارتباطی کودکی اولیه ریشه دارند و بعدا بیشتر به وسیله ی تاثیرات فرهنگ و خانواده و همچنین تجربیات فردی شکل می گیرند . افکار و اعتقادات نه تنها نتیجه ی هیجان نیک بودی اند ، بلکه خود ممکن است منجر به هیجانات مثبت یا منفی شوند . این موضوع در مطالعات نقش افسردگی پایدار نشان داده شده است . تمرکز نظریه شناخت بر این فرض است که عقاید بیمار برای رفتارش ، هیجانات و همچنین واکنش های جسمانی اش حائز اهمیت اند . کاردرمانی با بیمار شامل ارزیابی الگوهای شناختی – که منجر به گسستن رفتار ، هیجانات پر استرس و واکنش های جسمانی بوده – و آسیب شناسی و جایگزین کردن آن ها با الگوهای مناسب تر است .
مدارا :
تعریف : مدارا فرایندی فعال و نه الزاما هوشیارانه است که بیمار از طریق آن با ناخوشی اش روبرو می شود . مدارا شامل فعالیت های شناختی ، هیجانی و رفتارهای شخث بیمار است که برای غلبه ، تسکین یا تحمل خواست ها ، فشارها و مسائل موجود یا محتمل به کار می رود . رفتارهایی که برای نگاه داشتن ما در برابر تهدیدها ، از میان رفتن عزیت نفس و از دست دادن کنترل در تنگناها صورت می گیرد . نتیجه ی یک بیماری یا وضعیت بحرانی زندگی ، کمتر به وسیله ی طبیعت و شدت یک رخداد خاص مشخص می شود تا به وسیله ی روشی که بیمار ، بیماری را ارزیابی می کند و امکاناتی که او برای مدارا با بحران در دسترس دارد و سه شکل اصلی مدارا باید تمیز داده شود : مدراای شناختی : تلاش برای یافتن یک توضیح برای بیماری ، استفاده از کتاب ها ف مجلات ، اینترنت ، کوچک کردن تهدیدها با بیان ” این نمی تواند خیلی بد باشد ، دیگران با چنین تهدیدهایی زنده مانده اند ” . اما همین طور اغراق آمیز کردن مشاده ی خود ، بالاترین سطح توجه به تمام علائم . مدارای عاطفی : خلق ها ، عواطف و هیجانات از اضطراب طبیعی یا سوگ به سطوح جدی روان آسیب شناختی واکنش نشان می دهند . مثل حمله های هراس ، افسردگی ، ترک با گرایش به خودکشی ، رفتار خشن . مدارا در سطح رفتاری : در دست گرفتن امور ، نگاه رو به آینده ، روی کردن فعالانه به پزشکان و دیگران یا تسلیم ، اجتناب و ترک … عواملی که ممکن است بر مدارا موثر باشند : – شدت بیماری جسمانی و ضعف ناشی از آن . – شخصیت بیمار : زندگی و دخدادهای استرس زا در زندگی اش به عنوان مسائلی قابل درک ف مهم و قابل رویت در نظر گرفته شود . – الگوهای اکتسابی مدارا با بحران اولیه مارای موفق با افزایش بیماری های تهدید کنننده ی زندگی ، ” درماندگی آموخته شده ” کاهش توانایی مدارا با استرس . – کنترل پذیری : رفتار فرد بر رخداهای زندگی موثر است ( کنترل درونی ) یا رخدادهای زندگی تجربه شده به صورت اولیه بر بیرون تاثیر گذارند ( کنترل بیرونی ) . – حمایت اجتماعی : حمایت اجتماعی که بیمار می گیرد مهم است . برای مثال از منابع نزدیک فرد در ارتباط با پزشک بیمار یا از مراقبت در بیمارستان ……… در راهبردهای مدارا با بیماری ، بین راهبردهای هوشیار و ناهوشیار تمایز وجود دارد : – راهبرد هوشیار : برای مثال دنبال کردن اطلاعات ، دنبال کردن حمایت اجتماعی ، دنبال کردن معنا ، تعصب مذهبی ، صحبت کردن ، قدم زدن ، تفریح با سینما ، تئاتر یا ورزش ، ترک یا استعفا دادن ….. – راهبردهای ناهوشیار : سازوکارهای دفاعی نامیده می شوند و باید از آگاهی از مفاهیم که با ارزش های پذیرفته شده و استانداردهای رفتاری ناهمسازند ، جلوگیری کنند . ایده ها و احساسات رد شده اما در شکلی از رویاها ، وسواس ها ، ناگهان ظاهر شدن احساس ترس و افسردگی و به طور اولیه نه عقلانی ، رفتار ظاهرا نامناسب آشکار می شود .
مهمترین سازوکارهای دفاعی عبارتند از :
– انکار : در این ” ساز و کار نوپدید ” حقیقت بیماری و نتیجه اش به طور جزئی یا کلی مسدود می شود . انکار مهمترین سازوکار دفاعی در بیماری های تهدید کننده ی زندگی است که به خصوص در شروع یک بیماری و وقتی که تشخیص داده می شود ، نقش قاطع بازی می کند . انکار تشخیص ف برای مثال در یک زن با سرطان گردن رحم پیشرفته دیده می شود که در برخورد با پزشک ها و پرستاران طوری عمل می کند که انگار هیچ چیزی راجع به بیماری اش نمی داند ، اما در مورد زخم اثنی عشر همسرش نگران می شود . انکار آسیب پذیری ، زمانی دیده می شود که بیمار ، وقتی که به او گفته شده سرطان دارد ، بگوید ” من نمی ترسم ، من می توانم با آن کنار بیایم ” . برای هر بیماری که بیماری اش را به طور جدی انکار می کند ، دکتر در رفتارش باید این را در نظر بگیرد که آیا انکار ممکن است نتایح منفی داشته باشد . انکار یک بیماری سرطان با سطح پیشرفته ممکن است آخرین فرآیندهای ضرورت مدارا را مختل کند و منجر به آسیب زدن به او شود . اگر پزشک از دادن اطلاعات و شفاف کردن بحث اجتناب کند و بنابراین برای باقی ماندن بیمار در انکار با او همکاری کند ، زمان به سمتی در دوره ی بیماری می رود که واقعیت بیماری تا حدی پرفشار می شود که فرآیند انکار مسدود شده ، بیمار اطمینانش را در رفتار با پزشک از دست داده و از او روگردان می شود ….. – تجزیه : در تجزیه ، بیمار ، بدنش و خودش را به شکلی بیگانه تجربه می کند . او آسیب ناپذیری بدن خود را خیال پردازی می کند و از این طریق یک موقعیت بالقوه تهدید کننده و تحمل ناپذیر را برای خودش تحمل پذیر می کند …. – واپس روی : بازگشت به سطوح نابالغ رشد روانی ، برای مثال تمایل به مراقب شدن ، نپذیرفتن مسئولیت در خانه یا در بیمارستان و بنابراین خود را وابسته به دیگران کردن …… – فرافکنی : نسبت دادن ایده ها یا احساسات ( اینجا : ترس ) خود به دنیای بیرون . ” همسرم خیلی در مورد شرایط من نگران است . لطفا به او کمک کنید ، چون که تحمل ترس او برای من از هر چیز دیگری سخت تر است ” …… – عقلانی سازی : افکار هیجانی به یک شکل کاملا رسمی ، شناختی و بدون هیجان مورد بحث قرار داده می شود . ” براساس دانش من ، خطر اینکه دومین پستان بعد از ابتلا به سرطان سینه درگیر شود ۱۵% است . من پیشنهاد می کنم که شما هر دو پستان را فورا بردارید تا من بتوانم یک بار برای همیشه درمان شوم ” ……. – دلیل تراشی و جایگزینی : توجیه رفتار با انگیزه های غلط جانبی . جداسازی واکنش های هیجانی از محتوای اصلی شان و وصل کردن به دیگر اشیا یا موقعیت های با اهمیت کمتر . ” ناخوشی مثل قبل منو نمی ترسونه ولی می ترسم که دارو مصرف کنم . اگر من گاهی اوقات ترسیده ام به دلیل قدرت داروهاست ” ……. واژگونی : تکانش های ناشی از ترس با توسعه ی احساس های مخالف تضعیف می شوند . ” من هرگز آن طوری احساس نمی کنم از وقتی بیمار شده ام زندگی من قوی تر و غنی تر شده است ” .